近日，撫州市應急管理局發(fā)布《南城縣生活垃圾填埋場“6.4”事故調查報告》。
2022年6月4日8點10分左右，位于南城縣萬坊鎮(zhèn)的南城縣生活垃圾填埋場庫區(qū)外西南側的溢流池在進行清淤作業(yè)過程中發(fā)生1起中毒和窒息事故，造成4人死亡。
根據(jù)檢測鑒定結果以及專家對南城縣城市管理局提供的生活垃圾填埋場一期、二期項目（武漢華中科大建筑設計研究院設計）部分圖紙以及三期項目（唐山市規(guī)劃建筑設計研究院設計）圖紙分析，判定本次事故直接原因為：生活垃圾填埋場的防滲膜滲漏，填埋場內產(chǎn)生的硫化氫氣體進入地表水導排系統(tǒng)，通過地表水導排暗管擴散至溢流池，在清淤作業(yè)時溢流池淤泥中硫化氫上升以及地表水導排暗管中硫化氫擴散，致使作業(yè)人員中毒和窒息。
南城縣生活垃圾填埋場“6.4”事故調查報告
2022年6月4日8點10分左右，位于南城縣萬坊鎮(zhèn)的南城縣生活垃圾填埋場庫區(qū)外西南側的溢流池在進行清淤作業(yè)過程中發(fā)生1起中毒和窒息事故，造成4人死亡。
事故發(fā)生后，省、市領導高度重視，省政府主要領導、分管領導以及撫州市委、市政府主要領導先后作出批示，要求查明事故原因，吸取事故教訓，進一步壓實安全生產(chǎn)責任，守住不發(fā)生重大事故的紅線。市政府主要領導及分管領導先后趕赴南城縣指導部署事故處理和善后工作。
2022年6月7日，撫州市人民政府成立由市委常委、常務副市長譚贛明任組長，市應急管理局，市公安局、市總工會、市城市管理局以及南城縣人民政府等單位人員組成的南城縣生活垃圾填埋場“6.4”事故調查組，同時聘請了環(huán)保、城市運行、危險化學品等方面專家全面開展事故調查。江西省安全生產(chǎn)委員會依據(jù)《江西省生產(chǎn)安全事故提級調查與掛牌督辦辦法（試行）》對該事故進行掛牌督辦。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、調查詢問、查閱資料、采樣化驗和專家的分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對有關單位和人員的處理建議，針對暴露出的問題提出了整改和防范措施。
一、事故發(fā)生單位概況
（一）事故單位基本情況
1.南城縣城市管理局，統(tǒng)一社會信用代碼為：11361122MB1A70798B，法定代表人：柯國林，為南城縣政府正科級工作部門，內設有辦公室（行政審批股）、市容管理股、市政管理股、園林綠化管理股等4個股室，有南城縣市政公用事業(yè)服務中心、南城縣市場開發(fā)事務中心以及南城縣城市管理綜合執(zhí)法大隊等3個下屬事業(yè)單位。
2.南城縣市政公用事業(yè)服務中心，統(tǒng)一社會信用代碼為：12361122MB1N186412，法定代表人：黃凱，成立時間：2021年4月1日，整合了原南城縣城市管理局、南城縣市政公用設施管理所、南城縣環(huán)境衛(wèi)生管理所、南城縣園林管理所、南城縣公園廣場管理所、南城縣農村生活垃圾處理服務中心等單位職能，為南城縣城市管理局下屬的副科級公益一類事業(yè)單位，主要承擔南城縣城市排水、市政設施、市容環(huán)衛(wèi)、園林綠化等市政公用事業(yè)的行業(yè)管理職責，內設園林管理股、環(huán)境衛(wèi)生管理股、市政設施管理股、城市照明管理股、公園廣場管理股以及生活垃圾填埋場等6個股室（組織機構見圖1）。其中生活垃圾填埋場場長為潘桂芳，事故發(fā)生前共有工作人員18名，其中在編人員6名，長期聘用人員12名。
（二）事故發(fā)生地基本情況
南城縣生活垃圾填埋場位于撫州市南城縣萬坊鎮(zhèn)南坑村，距城區(qū)約11km，填埋場總占地面積約220畝，總填埋容積為155萬立方米（垃圾填埋場示意圖見圖2），其中填埋一區(qū)庫容為50萬立方米（一期項目建設），填埋二區(qū)庫容為40萬立方米（三期項目建設），填埋三區(qū)庫容為65萬立方米（二期項目建設），項目建設共分三期，總投資為5075.395萬元。其中，一期項目總投資641.663萬元，設計單位為華中科大建筑設計研究院、施工單位為江西建設工程有限公司，監(jiān)理單位為江西恒信建設監(jiān)理咨詢有限公司，項目于2010年開始建設；二期項目總投資1183.505萬元，設計單位為華中科大建筑設計研究院、施工單位為寶龍建設集團有限公司，監(jiān)理單位為江西中煤建設集團有限公司，項目于2011年開始建設。2012年垃圾填埋場開始試運行，2016年10月垃圾填埋場通過驗收（一期、二期項目一起驗收）；三期項目總投資3250.227萬元，施工單位為江西宏龍建設工程有限公司，監(jiān)理單位為誠信佳項目管理有限責任公司，項目于2020年開始建設，2021年10月通過驗收。
（三）南城縣黨委、政府及部門安全生產(chǎn)工作開展情況
1.南城縣黨委、政府安全生產(chǎn)工作開展情況。南城縣黨委、政府組織學習了習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述，對省委、省政府和市委、市政府關于安全生產(chǎn)工作一系列決策部署進行了貫徹落實。2022年以來，在縣委常委會、縣政府常務會以及其他場合，南城縣委、縣政府主要領導先后29次強調安全生產(chǎn)工作。出臺了《南城縣委、縣政府領導干部安全生產(chǎn)責任清單》，把安全生產(chǎn)納入南城縣黨政班子成員職責清單，推動安全生產(chǎn)工作黨政同責、齊抓共管。但在具體抓安全生產(chǎn)工作落實中，縣委、縣政府對各部門落實安全生產(chǎn)工作存在督導檢查不到位的問題。
2.南城縣城市管理局安全生產(chǎn)工作開展情況。南城縣城市管理局落實安全生產(chǎn)工作有差距，南城縣市政公用事業(yè)服務中心成立以來，南城縣城市管理局未對服務中心安全生產(chǎn)工作進行監(jiān)督檢查，未督促其建立健全安全生產(chǎn)管理制度；雖多次組織人員到南城縣垃圾填埋場進行安全生產(chǎn)檢查，但檢查工作浮于表面，未發(fā)現(xiàn)垃圾填埋場無從業(yè)人員安全教育培訓記錄、無生產(chǎn)安全事故應急預案、風險辨識不到位、有限空間作業(yè)管理制度未執(zhí)行到位等問題。（南城縣城市管理局安全生產(chǎn)組織機構見圖3）
3.南城縣市政公用事業(yè)服務中心安全生產(chǎn)主體責任落實情況。南城縣市政公用事業(yè)服務中心為南城縣生活垃圾填埋場安全生產(chǎn)主體責任單位，服務中心雖然成立了安全生產(chǎn)工作領導小組，但未梳理統(tǒng)籌本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時修訂和完善本單位安全生產(chǎn)管理制度，未制定生產(chǎn)安全事故應急預案并定期演練；未建立安全教育培訓制度。服務中心的安全生產(chǎn)工作仍然由各內設機構自行開展。
南城縣生活垃圾填埋場配備了兼職的安全管理人員，但安全生產(chǎn)管理制度不完善，無從業(yè)人員安全教育培訓記錄；事發(fā)溢流池未進行風險辨識，未設置有限空間安全告知牌；有限空間作業(yè)中未按照有限空間安全作業(yè)的規(guī)定進行施工作業(yè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2022年6月2日，南城縣生活垃圾填埋場職工朱某（長期聘用人員）對西南方向庫區(qū)外的溢流池（長2m*寬2m*深3m，見圖4）進行巡查時發(fā)現(xiàn)池內泥沙已經(jīng)掩蓋了池內抽沙泵，抽沙泵不能正常工作，需進行泥沙清理，朱某立即將該情況報告潘某，潘某和蔡某（南城縣市政公用事業(yè)服務中心在編人員）等人商議，端午節(jié)后天晴時由吳某（長期聘用人員）邀請臨聘人員對溢流池內的泥沙進行徹底的清理。
6月4日早上7點左右，吳某邀請鄭某（臨時聘用人員）和鐘某（臨時聘用人員）來到溢流池準備進行清淤作業(yè)。8點左右，鄭某開始進入溢流池內作業(yè)，吳某站在木質梯子上，鐘某在溢流池邊上，約十分鐘后，鄭某突然暈倒在池內，吳某見狀立即從梯子上下來進行救援，隨即暈倒在池內，溢流池邊上的鐘某見狀立即跑到垃圾壩上向填埋二區(qū)正在進行施工作業(yè)的人員進行呼救，約十分鐘后，蔡某、胡某（南城縣澤鑫建設有限公司員工）、王某（長期聘用人員）、徐某（長期聘用人員）、龔某（南城縣澤鑫建設有限公司員工）等人先后趕到溢流池邊上，蔡某進入溢流池開展救援，隨即暈倒在池內，胡某見蔡某暈倒在溢流池內，隨即進入溢流池進行救援，也暈倒在池內，龔某見狀立即撥打了110、120以及119等救援電話（8點26分左右）。
（二）現(xiàn)場救援情況
接到救援電話后，8點56分左右南城縣消防救援大隊、120醫(yī)護人員先后趕到現(xiàn)場進行救援，南城縣消防救援大隊到現(xiàn)場采取排水、強制送風、直立下井等一系列救援措施，9時19分左右，將以上4名人員救出溢流池（均處于昏迷狀態(tài)）送至安全地帶，120醫(yī)護人員立即對被救人員進行搶救，其中吳某和鄭某當場死亡，蔡某、胡某送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。
（三）應急處置情況
事故發(fā)生后，南城縣及時啟動應急處置預案，縣委、縣政府主要領導、分管領導及相關部門主要負責人第一時間趕赴現(xiàn)場指揮救援，并成立事故調查組、綜合協(xié)調組、善后處置組、穩(wěn)控工作組、輿情管控組等工作專班。
接到南城縣事故報告后，撫州市政府主要領導及分管領導立即趕赴南城縣指導部署事故處理和善后工作。省住建廳、省應急管理廳等職能部門也先后趕到事故現(xiàn)場，指導開展應急處置及隱患排查工作。
（四）處置評估情況
本次事故第一個死者鄭某暈倒在溢流池內時，吳某、蔡某、胡某等三人先后盲目進入溢流池進行救援，南城縣生活垃圾垃圾填埋場現(xiàn)場救援措施不當，以至傷亡人員擴大。
接到事故報告后，南城縣政府及時啟動應急處置預案，成立五個工作專班，公安、應急、消防、衛(wèi)生、環(huán)保和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門快速響應，積極做好善后維穩(wěn)工作，善后處置有力，措施得當，整個過程沒有發(fā)生社會不穩(wěn)定事件。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）人員傷亡情況
經(jīng)事故調查組核實，南城縣生活垃圾填埋場“6.4”中毒和窒息事故，共計造成4人死亡，死亡人員基本情況如下：
1.吳某，男，60歲，籍貫：江西省撫州市南城縣萬坊鎮(zhèn)南坑村連坊組12號，身份證號：3625221962XXXX3032。
2.鄭某，男，60歲，籍貫：江西省撫州市南城縣萬坊鎮(zhèn)南坑村池新二區(qū)28號，身份證號：3625221962XXXX3013。
3.蔡某，男，49歲，籍貫：江西省撫州市南城縣建昌鎮(zhèn)幸福巷28號1戶，身份證號：3625221973XXXX0019。
4.胡某，男，54歲，籍貫：江西省撫州市南城縣龍湖鎮(zhèn)竺由村南山組24號2戶，身份證號：3625221968XXXX6017。
（二）經(jīng)濟損失情況
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1968）規(guī)定，本次事故直接經(jīng)濟損失約409萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質
（一）事故直接原因
2022年6月8日，江西中測檢測技術有限公司對發(fā)生事故的溢流池及下游雨水排放口進行取樣并進行檢測鑒定（見圖5和圖6），經(jīng)檢測（檢測報告編號：B2206018Z1，見圖7）溢流池洞口攪拌后硫化氫濃度為171mg/m3，超過GB14554-93標準限值（標準值0.06mg/m3）2850倍，超過中國MAC限值（標準值10mg/m3）17.1倍。
根據(jù)檢測鑒定結果以及專家對南城縣城市管理局提供的生活垃圾填埋場一期、二期項目（武漢華中科大建筑設計研究院設計）部分圖紙以及三期項目（唐山市規(guī)劃建筑設計研究院設計）圖紙分析，判定本次事故直接原因為：生活垃圾填埋場的防滲膜滲漏，填埋場內產(chǎn)生的硫化氫氣體進入地表水導排系統(tǒng)，通過地表水導排暗管擴散至溢流池，在清淤作業(yè)時溢流池淤泥中硫化氫上升以及地表水導排暗管中硫化氫擴散，致使作業(yè)人員中毒和窒息。
（二）事故間接原因
1.生活垃圾填埋場。對溢流池風險辨識不到位，未設置有限空間安全告知牌、未對溢流池清淤作業(yè)人員開展安全教育培訓；在有限空間作業(yè)中未按照有限空間安全作業(yè)的規(guī)定進行施工作業(yè)。
2.南城縣市政公用事業(yè)服務中心。安全生產(chǎn)主體責任不落實，未制定和完善本單位安全生產(chǎn)管理制度，未督促南城縣垃圾填埋場對溢流池進行風險隱患辨識，未組織開展安全教育培訓，未制定生產(chǎn)安全事故應急預案并定期演練，對生活垃圾填埋場未按照有限空間安全作業(yè)的規(guī)定進行施工作業(yè)問題失察。
3.南城縣城市管理局。作為垃圾填埋場行業(yè)主管部門，對南城縣垃圾填埋場安全生產(chǎn)監(jiān)督、檢查、指導不足，落實行業(yè)安全監(jiān)管責任不到位，對南城縣市政公用事業(yè)服務中心未落實安全生產(chǎn)主體責任失察。
（三）事故性質
經(jīng)調查認定，南城縣生活垃圾填埋場“6.4”事故類別為中毒和窒息事故，事故性質為較大生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）對公職人員責任認定及處理建議
對于在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的部門履職方面的問題及相關材料，已移交市紀委市監(jiān)委，對相關責任單位責任人問責意見，由市紀委市監(jiān)委提出。
（二）其他問責建議
1.南城縣委、縣政府就南城縣生活垃圾填埋場“6.4”事故一事向撫州市市委、市政府作深刻書面檢查。
2.南城縣城市管理局就南城縣生活垃圾填埋場“6.4”事故一事向南城縣人民政府作深刻書面檢查。
3.南城縣城市管理局市政公用事業(yè)服務中心就南城縣生活垃圾填埋場“6.4”事故一事向南城縣城市管理局黨委作深刻書面檢查。
4.南城縣委、縣政府取消南城縣城市管理局2022年度評優(yōu)評先資格。
六、事故防范和整改措施
針對這起事故暴露的突出問題，進一步強化安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：
（一）撫州市城市運行安全專業(yè)委員會、撫州市城市管理局要定期對全市范圍內開展城市運行行業(yè)領域安全生產(chǎn)大檢查，督促各城市運行行業(yè)領域管理單位建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制、定期開展風險辨識及安全教育培訓、制定有限空間作業(yè)管理制度及有限空間作業(yè)安全事故專項應急預案并定期演練。
（二）南城縣政府要認真貫徹落實國務院安委會制定部署的安全生產(chǎn)十五條硬措施和省五十條、市七十條具體措施，落實地方政府安全生產(chǎn)責任和部門安全監(jiān)管責任。南城縣各負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的部門要嚴格按照江西省安委辦印發(fā)的《關于江西省生產(chǎn)經(jīng)營單位落實一線從業(yè)人員安全生產(chǎn)責任的指導意見》（贛安辦字〔2022〕27號）文件要求，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實全員安全生產(chǎn)責任制，做到安全警示教育到位、風險辨識管控到位、隱患排查治理到位，不斷提升生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理水平和事故防范能力。
（三）南城縣政府要加強對重點建設項目的資料管理工作；要組織專業(yè)機構（或人員）對南城縣垃圾填埋場進行安全隱患排查，對生活垃圾填埋場的防滲膜滲漏、填埋場內產(chǎn)生的硫化氫氣體泄露問題制定整改方案，落實整改措施。
（四）南城縣安全生產(chǎn)委員會各成員單位要充分發(fā)揮新聞媒體作用，用足用好各類宣傳載體，持續(xù)抓好安全生產(chǎn)宣傳教育工作，針對性開展典型案例警示教育，以案說法、以案促改，向公眾普及安全生產(chǎn)知識，提高社會公眾的安全生產(chǎn)意識，提升從業(yè)人員的自我保護能力。
（五）責令南城縣城市管理局督促南城縣市政公用事業(yè)服務中心建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制及安全隱患排查制度，定期開展風險隱患辨識及安全教育培訓，完善并落實有限空間作業(yè)管理制度，制定生產(chǎn)安全事故應急預案并定期演練，落實安全生產(chǎn)主體責任。
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